問題解決力を高める「なぜなぜ分析」による原因分析のフレームワークと仕掛け

問題解決で皆さんを悩ませる代表と言えるのが「原因分析」です。
真因にたどり着けていないとき、原因が論理的に導き出せないとき、問題解決は行き詰ります。
何度、対策しても問題は解決できず、効果がありません。
真因にたどり着く原因分析を系統と因果関連で掘り下げ、事実と原因の相関評価で裏付ける方法の手順とツールを事例で解説します。

　＜目次＞
原因分析がうまくできない理由
・対処療法的対策の姿勢が原因追究を邪魔する
・真因にたどり着けない理由
なぜなぜ分析で原因を掘り下げて事実で裏付ける原因分析のステップとツール
Step1:垂直のなぜなぜ分析で原因の系統立てた掘り下げによる真因の洗い出し
Step2:水平のなせなぜ分析で原因の因果関係の掘り下げによる真因の洗い出し
Step3:真因（重要要因）を選定する
Step4:真因（重要要因）の裏付けをとる
まとめ
原因分析のよくある質問

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原因分析手法の基本と使い方

要因分析のステップとポイントを解説
事例で真因の洗い出し方を説明
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原因分析がうまくできない理由

なぜ、原因分析がうまくできないのか、その理由を考えてみましょう

対処療法的対策の姿勢が原因追究を邪魔する

問題を認識した段階で、すでに対策が見えているということは少なくありません。
問題を解決する術がわかっていると対策案と問題点の間を埋める出来レースのようにつじつま合わせの原因分析をしてしまいます。
もはや、分析ではありません。
このような出来レースのような原因分析ほどムダなものはありません。

原因分析がうまくできない理由は、対策案にあります。
対策には処置と呼ばれる対処療法的対策と真因対策と言われる本質的抜本的対策の２種類のものがあります。

問題の認識から見えてくる対策は、対処療法的対策で、問題の裏返しのような対策です。
問題を引き起こす原因に対する対策ではないので、問題の解決はできません。

一方で、原因分析によって捕まえた真因に対する対策が本質的抜本的対策です。
原因に対する対策ですから、問題を解決することができ、効果があります。

例えば、ケーキ屋の販売チームがＳＮＳ（ツィッターやフェイスブック、LINE）を使って集客し売り上げをあげようとＳＮＳ上に「ケーキの写真と説明文」を載せても集客できなかった問題について考えてみましょう。

この原因は、店内で見ることのできる「ケーキの写真と説明文」を掲載して、単に商品情報の公開をしていただけで、顧客を惹きつける情報が掲載されていなかったことにあります。

対処療法的対策案は、「顧客を惹きつける情報」の掲載となります。
流行のキャラクターの写真を掲載するという案かもしれません。
しかし、それではＳＮＳ上に顧客は集まっても、ケーキは買ってくれません。

なぜ、「ケーキの写真と説明文」を掲載したのか、その原因をさらに掘り下げるとＳＮＳが個人とつながりを広げ、口コミから集客するツールであることを認識しないまま、単にネットを通じた情報公開ツールと思っていたことにあります。

口コミで集客するための記事を掲載しなければならなかったのです。
口コミで広げてくれるお客さんは、店を押してくれるファンです。
「店独特のこだわりや製法などのノウハウの記事」載せて、他の人に紹介したくなる情報を伝えてファンを増やし、口コミで集客する対策案が考えられます。

真因対策に近づきましたが、これは「めざす姿の定義」「問題の認識」から浮かんでくる範囲の対策です。
なぜ、口コミから集客するツールであることを認識しないままＳＮＳを始めたのか、その原因を掘り下げると、思いつきで流行に飛びつく対策を繰り返す営業スタイルが根底にあることがわかりました。

集客と購買行動をどのように結びつけるかというロジックを考えていないのです。
このロジックが考えられていなければ、「店独特のこだわりや製法などのノウハウの記事」を載せて来店者数は増えますが、ＳＮＳ上だけの対策しかしていないため、来店したとき、ディスプレイや店員の接客からは、「店独特のこだわりや製法」はどこにも感じられず、がっかりさせて、信頼を失う可能性があります。
集客と購買行動のロジックを考えて、ＳＮＳと連携した店のディスプレス、接客まで含めた対策を考えなければなりません。

ここまで掘り下げることで本質的抜本的対策となります。

原因分析は、本質的抜本的対策を行うために真因に迫る取り組みです。
原因分析に基づいた対策で、一時時には良かったけど、また元に戻ってしまった、長くは続かなかったという場合は、本質的抜本的対策ができていないと考えられます。
問題解決が将来にわたって効果を上げるものにするためには、原因分析をしっかりと行い本質的抜本的対策までに行わなければなりません。

真因にたどり着けない理由

原因分析で、次に皆さんを悩ませるのは、どのように真因にたどり着ける分析をするのかということです。

問題を引き起こす原因は多岐にわたります。原因の原因というように階層的に深くつながっています。
原因を深掘りし続ければ、最後は、すべて人間が悪いというところにたどり着いてしまいます。
そもそも問題解決でたどり着きたいと真因は、多種多様な人がいる前提の中で、将来にわたって継続的に経済合理性がある対策ができるレベルの原因ということになります。
その原因のさらに深掘りした原因がありますが、それ以上深掘りすると前提とするものが崩れてしまいます。

わかりやすく言うと、「体制や仕組み」に関する原因レベルに留めるということになります。
真因にたどり着く原因分析は、垂直の深掘りと水平の深掘りを事実で裏付けるという方法で行います。

垂直の深掘りとは、原因の原因というように階層的に直接原因を掘り下げていくことです。

水平の深掘りとは、原因同士の因果関係を追いかけて関係性を掘り下げていくことです。

最後に、掘り下げた原因について、事実をもって裏付けをとり、本当に原因であるということを確認します。
では、「医療器具メーカーの納期遅延問題」を事例に、真因にたどり着くための原因分析をどのように行うのか説明します。
 

なぜなぜ分析で原因を掘り下げて事実で裏付ける原因分析のステップとツール

問題を垂直・水平で掘り下げて事実で裏付ける原因分析の進め方をツールと事例で説明します。

事例の解説

Ｄ社は、医療用器具を開発・生産しているメーカーです。
１年前に発売した新製品に対する注文が急増し、売り上げを伸ばしています。
想定以上の注文で、製造ラインはフル稼働で生産していますが、注文過多にところに設備トラブル発生して、生産が間に合わず納期遅延を繰り返す問題が発生しています。
この事例の問題について、垂直の深掘り、水平の深掘りによって原因を洗い出し、事実によって裏付けて真因を特定する原因分析をどのように道具を使い、どのように行うのか考えてみましょう。
 

Step1:垂直のなぜなぜ分析で原因の系統立てた掘り下げによる真因の洗い出し

原因分析をするとき、様々な原因が浮かんできて分析者を混乱させます。
また、分析者の経験が原因の洗い出し、整理にバイアスをかけて真因究明を阻害することもあります。
混乱やバイアスのかからない原因分析をするためには、単純化して考えていくこと重要です。

最初は、問題がなぜ発生したのか、なぜ流出したのか、その直接原因を階層的に順に掘り下げていきます。
問題に対する直接原因を一次原因、一次原因を引き起こした原因が二次原因、それを引き起こす原因が三次原因というように、なぜなぜを繰り返して、直接の関係だけに注目して原因を洗い出し、整理をしていく方法です。

「生産遅れが頻発して納期遅延を繰り返す」問題を直接引き起こしている一次原因として「設備トラブルで遅延」「注文が多すぎる」「生産能力が足りない」が考えられます。
「設備トラブルで遅延」の一次原因を引き起こしている二次原因は、「突発故障が頻発する」、「歩留りが低い」です。
「突発故障が頻発する」の二次原因を引き起こしている三次原因は、「定期メンテナンスができていない」、「設備の構造に無理がある」です。
同様に、「注文が多すぎる」「生産能力が足りない」の一次原因の掘り下げを行います。
掘り下げは、なぜなぜを繰り返して、三次から五次レベルまで行いますが、体制や仕組み、構造などの原因まで掘り下げられたら、そこで止めます。
「定期メンテナンスができていない」、「設備の構造に無理がある」は、体制や仕組み、構造に関するものですから三次までで止めておきます。
洗い出した原因は、次の水平の掘り下げに使いますから原因は付箋紙に書き出していきます。
 

Step2:水平のなせなぜ分析で原因の因果関係の掘り下げによる真因の洗い出し

原因は、一次、二次というような直接的影響関係だけではなく、異なる系統の原因に与える副次的影響関係があります。
副次的影響とは、他の要素に付随して影響が出ることを言います。

例えば、「無計画な教育計画」は、「定期メンテナンスができていない」を直接引き起こす原因ではありませんが、無計画な教育計画によって定期メンテナンスの必要性の啓蒙教育や計画方法の教育が不十分であった場合、定期メンテナンスの実施を妨げる原因となります。
定期メンテナンスの不適切な管理状態に啓蒙不足や計画力の低さが加わることで、定期メンテナンスの実行性はさらに低下します。
このような場合、「無計画な教育計画」は、「定期メンテナンスができていない」に対して副次的影響関係があると言えます。
このような副次的影響関係にある原因が仕事や管理の在り方に強く影響し、直接原因を引き起こす、影の真因と言えます。

水平のなぜなぜ分析による掘り下げは、副次的影響関係を追いかけていきます。
垂直に掘り下げて洗い出した原因の書かれた付箋紙を貼り替えて、水平の掘り下げを行います。

真ん中に問題の書かれた付箋紙を貼ります。
その周りに一次原因の書かれた付箋紙を配置し、問題に向かって矢印をひきます。
さらにその周りに二次原因を配置し矢印をひきます。
さらにその周りに三次原因を置き、矢印をひきます。
矢印の向きは、影響を与える側から影響を受ける側に向かってひきます。

すべての原因が貼られたら、原因一つひとつについて、その影響する相手と程度を考えていきます。
直接原因となっているもの意外に、自分が引き起こす原因となっている相手がないか考えていきます。
これが副次的影響関係を探る水平の掘り下げです。
副次的影響関係のある原因同士は矢印で結びます。

三次原因の「無計画な教育訓練」は、「定期メンテナンスができていない」「要求精度が高すぎる」を引き起こす原因と考えられます。
同様に、「設備の更新ができていない」は、「設備の構造に無理がある」「混流生産ができない」を引き起こす原因と考えられます。
さらに、「設備の構造に無理がある」は、「歩留まりが低い」を引き起こし、「混流生産ができない」は、「生産計画が平準化できない」を引き起こす原因となっています。

Step3:真因（重要要因）を選定する

すべての原因の因果関係が整理できたら、真因＝重要要因を選定します。
重要要因は、多くの他の原因を引き起こしている根本的な原因で、自身から矢印が多く出ているものです。
「無計画な教育訓練」「設備が更新できていない」からは、それぞれ矢印が３つずつ出ていて、他の原因を引き起こしている影響の大きい重要要因です。

重要要因には、システムとして複数の原因から成るものもあります。
特定の業務システムや仕組み、制度に関連した原因が多く洗い出されている場合、そのシステムや仕組み自体に問題があり、ここの原因を解決しても問題を解決できない場合があります。
そこで、システムや仕組み全体をひとまとめにして重要要因とします。
生産システムでは、「生産計画が平準化できてない」「在庫見通しが外れる」「月末に注文が集中」「混流生産ができない」の４つの原因が洗い出されているので、この４つを一纏めに重要要因とします。

重要要因が選定されたら、それがどのように問題を引き起こしているか、その因果関係がわかるようにまとめます。
まとめは、重要要因に設定された原因と、上位の影響を与えている原因、さらにその上位の原因、問題へと辿るように関係を整理して、どのように問題を引き起こしているか説明します。

「無計画な教育訓練」は、「無計画な教育訓練によって、設備の調整・トラブルの未然防止できる人が育っていないため、設備など停止回数が増え、納期が遅れる」というようにまとめられます。
「生産システム」は、「月末集中型に対応した平準化生産のできない生産システムによって納期が遅れる」というようにまとめます。
 

Step4:真因（重要要因）の裏付けをとる

重要要因が選定されたら、本当にそれが重要要因であることを検証します。
検証は、重要要因である原因の有る状態と無い状態で、問題の出方に差があるか見ることによって、重要要因と問題の相関性を評価し、重要要因が問題を引き起こしているか確認します。
また、重要要因の発現の程度によって問題発生の程度が変わるかを見ることによって、重要要因の影響の強さを確認します。

検証は、重要要因である原因の有無、発現の程度（変動）と問題発生の関係の仮説を立て、その仮説に基づいて、相関性を測定して検証を行います。

仮説では、以下の３通りのケースを想定するようにします。

①原因の有無と問題発生の有無の仮説

原因が発現しているとき、問題が発生し、原因が発現していないときは、問題が発生していない。

②原因の発現の程度と問題発生の程度の仮説

原因の発現の程度が大きいとき、問題発生の程度が大きく、原因の発現の程度が小さくときは問題発生の程度も小さい。

③他の原因の存在の仮説

重要要因である原因が発現していないときに問題が発生するときと発生しないときがある。
かつ、重要要因である原因が発現しているときに問題が発生するときと発生しないときがある。

検証方法は３つの方法があります。

①再現実験での検証

重要要因の原因の有る状態と無い状態、または、強く出ている場合とあまりで出ていない場合を再現して実験する方法。

②データからの検証

業務において蓄積されているデータから、重要要因の原因の有る状態と無い状態、または、強く出ている場合とあまりで出ていない場合のデータを抽出して比較する方法。

③シミュレーション

重要要因の原因の有る状態と無い状態、または、強く出ている場合とあまりで出ていない場合についてエクセルなどを使ってシミュレーション計算して比較する方法。

生産システムは「月末集中型に対応した平準化生産のできないと納期遅れとなるか？」という仮説を立て、生産計画の平準ができている程度を生産計画の柔軟性（生産計画立案時の計画値の変動幅の大きさ。大きい＝柔軟性がある。小さい＝柔軟性がない。）として変動させて、その時の在庫の変動幅を調べる実験をしました。

在庫の変動が大きいと欠品リスクが高まると考えました。
実験結果から、「生産計画の柔軟性が高いと期間内の在庫変動幅（最大－最小）小さくなり、欠品リスクが下がる。欠品が少なくなれば納期遅延が少なくなる。平準化できないことが納期遅れの原因と言える。」ということがわかりました。

無計画な教育については、「無計画な教育訓練によって、設備の調整・トラブルの未然防止できる人が育っていないため、設備など停止回数が増え、納期が遅れるか？」という仮説を立て、作業日報から熟練作業者の多い日と少ない日で、設備トラブルによる停止回数の違いがあるかデータを拾って分析しました。
確認結果から、「知識と経験のある熟練者が多いときほど、設備の調整やトラブル未然防止ができて、整備停止回数は少なくなり、稼働率が高くなって生産が間に合うようになって納期遅延が少なくなる。
教育によって熟練者を育てられていないことが納期遅れの原因と言える。」ということがわかりました。

相関性を分析する場合は、散布図を使い、横軸に原因、縦軸に原因によって変化する事象をとってデータをプロットすると、相関性かある場合（影響している場合）は、直線または曲線で綺麗に並び、相関がない場合は、不規則に分散しています。

相関性が見られない場合は、原因分析のやり直しをすぐに始めないで、「相関性がない」ということを問題として、同じステップで相関性がない原因を選択した原因の分析を先に行います。

自分たちの原因分析の問題点を解決してからでなければ、原因分析を繰り返しても、また空振りとなってしまいます。問題解決の原因分析のやり方の問題を解決してから、元の問題の原因を分析するようにしましょう。

2020.05.22

RCA:根本原因分析のためのツールと事例

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まとめ

この記事では、原因分析がうまくできない悩みを解決するための原因分析の進め方とポイントを紹介してきました。

なぜなぜを繰り返すだけの原因分析では真因にたどり着けません。垂直・水平のなぜなぜ分析で論理的な真因の掘り下げを行い、事実で裏付けをとることで、真因を洗い出すことができます。
真因を洗い出すための以下の７つのポイントを盛り込んだ原因分析を行うことで、原因分析の精度を高めることができます。

• 原因分析がうまくできない理由を認識する。
• なぜなぜ分析は垂直と水平を別々に行う。
• 真因を掘り下げすぎない。
• 原因を階層的に掘り下げる。
• 原因の因果関係を整理する。
• 影の真因を重視する。
• 事実で裏付ける。

原因分析のよくある質問

980円でQC手法を学ぶ
原因分析手法の基本と使い方

要因分析のステップとポイントを解説
事例で真因の洗い出し方を説明
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【この記事を書いた人：松井順一】

2021.07.10

松井 順一【プロフィール】

Junichi Matsui 1961年生 ■ 主な経歴 アイシン精機株式会社（新製品開発） 社団法人中部産業連盟（経営コンサルティング） トーマツコンサルティング株式会社（経営コンサルティング） ■ 専門分野 5S､見える化､タスク管理､ムダ取り改善､品質改善...